佛光大學性騷擾申訴撤回書
申訴人姓名	出生年月日	性別	□男 □女 □其他
身分證統一編號	聯絡電話	(公) (宅) (手機)
住居所地址
公文送達 (寄送)地址	□同住居所地址 □另列如下
撤回原因 （請簡述）
附件	檢附原申訴書影本
說明	本撤回書送達申訴受理機關後，申訴調查程序即予終止；惟機關仍須依性工法有關「非因接獲申訴而知悉性騷擾事件時」之各項防治義務，採取立即有效之糾正及補救措施。 申訴經撤回者，不得就同一事由再為申訴。但申訴人撤回申訴後，同一事由如發生新事實或發現新證據，仍得再提出申訴。 本撤回書所載當事人相關資料，除有調查之必要或基於公共安全之考量者外，應予保密。
本人（申訴人）已瞭解上開說明內容，撤回於 年 月 日申訴 ＿＿＿＿＿＿＿（被申訴人姓名）之性騷擾申訴事件，特此聲明。 此致 （機關名稱） 本人（申訴人）簽名 日期： 年 月 日
※申訴人如未成年，請填具以下法定代理人資料，並由法定代理人簽名 法定代理人簽名： 身分證統一編號： 與申訴人關係：